mod. C1/AP

BOLLO
€ 14,62

AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI
FABRIANO

RACCOMANDATA

OGGETTO: ISTANZA PER ESSERE AMMESSI A PARTECIPARE ALL’ASSEGNAZIONE DI UN  POSTEGGIO PER LA                        MANIFESTAZIONE FIERISTICA DENOMINATA:

FIERA   DI ________________________________

PER IL RESTANTE 20% DEI POSTEGGI NON DATI IN CONCESSIONE DECENNALE.

LA/IL SOTTOSCRITTA/O:

 COGNOME _________________________________                  NOME  ________________________________________

SESSO  (F )  - ( M )    DATA DI NASCITA ____/____/____       COMUNE DI NASCITA _________________________   

PROV.____      STATO ________________________                  CITTADINANZA ________________________________    

RESIDENZA:  CONUNE ______________________                   PROV.  __________    C.A.P. ______________________

VIA/P.ZZA _____________________________N.________         C.F. ___________________________________________ 

TEL. _____________________________________________        TEL. CELL. ____________________________________

IN QUALITA’ DI:

( )               TITOLARE DELL’OMONIMA IMPRESA INDIVIDUALE
 			
( )                LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA’_______________________________________

CON SEDE NEL COMUNE DI_________________________   C.A.P.__________________________________________

VIA/P.ZZA__________________________________________    N.CIVICO______________________________________

 N. ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE _____________   DATA INIZIO ATTIVITA’  _______________________

ALLA C.C.I.A.A. DI__________________________________    P. I.V.A(se diversa dal C.F.)        

TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE DI TIPO _______     N. ________       DEL  _____________________________

RILASCIATA 
DAL COMUNE DI: ________________________________        PROV. _________________________________________ 

CHIEDE

DI ESSERE AMMESSO A PARTECIPARE ALLA MANIFESTAZIONE FIERISTICA DENOMINATA:

FIERA DI___________________________________  CHE SI SVOLGERA’  IN DATA  _________________

PER IL SETTORE MERCEOLOGICO : ALIMENTARE ( )  NON ALIMENTARE  ( )

AUTOCERTIFICAZIONE

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA:
di possedere i requisiti morali previsti dall’art. 5, commi 2 e 4, del Decreto Legislativo n. 114/98;
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge n. 575 del 31/05/1965 e successive modificazioni ed integrazioni;
di essere invalido come da certificato n.__________del___/_____/_______rilasciato da____________________

DI AVERE MATURATO N._______PRESENZE  E N.            PRESENZE DI SPUNTA

ALLA PRESENTE DOMANDA SI ALLEGANO  I  SEGUENTI DOCUMENTI:

1 – Copia dell’autorizzazione Amministrativa per il Commercio su Aree  Pubbliche; 

2 -  Copia del certificato o visura di Iscrizione  al Registro delle Imprese; 

3 -  Per i cittadini  extracomunitari copia del Permesso di Soggiorno. No cittadinanza italiana.

* Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della L. 04/01/1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni.

* FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

_____________________________________________

Data___/___/_____

(*) L’ISTANZA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA SECONDO LE MODALITA’ PREVISTE DALL’ART. 38, COMMA 1° E 3° , DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 (SOTTOSCRIZIONE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO OVVERO PRESENTAZIONE CONGIUNTA DELLA:

COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’.

COMUNE DI FABRIANO
PROVINCIA DI ANCONA
SPORTELLO UNICO – ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Servizio Aree Pubbliche
Via V. Veneto n. 1 – 60044 Fabriano
tel. 0732-709255 / fax 0732- 709269
e-mail – d.bertolo@comune.fabriano.an.it

MOD.1/ALIM 

Da compilare solo per il commercio del settore alimentare

il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali:
o   di essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso LA C.C.I.A.A. DI__________________________________________ n. ______________ data _____/______/______

          PER LE SEGUENTI TABELLE  MERCEOLOGICHE_________________________________________________
O   di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore  
         ALIMENTARE PRESSO L’ISTITUTO:___________________________________________________________    
      
	sede _______________________________________ data ____/_____/___________;
o	di aver esercitato in proprio l’attività di vendita dei prodotti alimentari:
	tipo di attività ________________________ dal ______________ al ______________
	n. iscrizione Registro Imprese __________________ CCIAA di __________________
	n. R.E.A. ________________________;
o	di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare:
	nome impresa ______________________________ sede ______________________
	nome impresa ______________________________ sede ______________________
	quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________________ al ______________________
	quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal __________________
	al ____________________

per le società:
•	che i requisiti professionali di cui ai punti precedenti sono posseduti dal/la Signor/a:
	_____________________________________________________________________
	in qualità di:
	o socio 
	o legale rappresentante
	o preposto 
	o altro (da specificare) ________________________________________________

pag 1

da compilare solo per la somministrazione di alimenti e bevande

il sottoscritto dichiara inoltre:
•	di essere iscritto al REC della CCIAA di ____________________ al n. ____________
	in data __________________ per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande (S.A.B.).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.26 della L. 4.1.1968, n.15 e successive modificazioni e integrazioni.

FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

__________________________________________

Data___/____/______

(*) La dichiarazione deve essere sottoscritta secondo le modalità previste dall’art.38,  commi 1° e 3°  del dpr 28/12/2000  n.445 (sottoscrizione apposta in presenza del dipendente addetto ovvero presentazione congiunta della copia fotostatica di un documento di identità).

pag. 2

             

PER IL SETTORE ALIMENTARE O LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE ALLEGARE IL MOD. 1/ALIM. DEBITAMENTE COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI E FIRMATO.